ESTRABISMO

    El estrabismo (del griego "strabysmós") o "tropía" (del griego "tropos", movimiento), es un estado caracterizado por la desviación involuntaria de los ojos, como consecuencia de la pérdida de control de la visión binocular (visión con la participación de ambos ojos).

ESTRABISMO Y FORIA


       La diferencia entre "estrabismo" y "foria" es que el primero es un estado en el que existe una desviación involuntaria (o de difícil control voluntario) de los ojos respecto a su posición normal; la foria, por otra parte, es un estado inducido (de forma voluntaria o mediante algún artificio) de relajación en el que cada ojo pierde momentáneamente su coordinación con el otro, manteniendo el estímulo visual pero sin que exista integración cerebral en una de las imágenes respectivas.

        Este estado de visión "doble" es inducido artificialmente en el examen visual con los llamados "prismas" y es compensado rápidamente por el organismo cuando los retiramos. Si este esfuerzo de compensación para pasar de la posición "pasiva" a la "activa" de los ojos, esto es, para compensar la "foria" y restaurar la plena visión binocular, es excesivo hasta el extremo de impedir su control ocasional, en situaciones de fatiga del organismo o del sistema visual en  particular, entonces consideraremos estas "forias" como "estrabismos" pero con carácter latente.

        En cualquier caso, entenderemos básicamente por estrabismo aquella condición que da lugar al giro de los ojos en un sentido determinado, de forma descontrolada, ya sean uno o los dos, permanente (estrabismo "manifiesto") o esporádicamente (estrabismo "latente"). 


SOBRE LA DIRECCION DE GIRO DE LOS OJOS 


       Según la dirección de giro de los ojos clasificaremos los estrabismos en "convergentes" ( o "esotropías"), si el giro se produce hacia la nariz; "divergentes" (o "exotropías") si el giro es hacia las orejas, "verticales" (o "hipertropía") si es hacia arriba o abajo. Finalmente, el llamado síndrome en "A", por producirse mayor esotropía o menor exotropía en la mirada hacia arriba y el llamado síndrome en "V", manifestado al revés del anterior.

       Hay un tipo de estrabismo sólo manifestado cuando el sujeto deja de mirar al frente para mirar hacia posiciones extremas sin mover la cabeza, debido a una limitación en el movimiento de los ojos que va  asociada a fallos en la inervación de los músculos que los mueven. 



LA VISION COMO SISTEMA


       Para que los ojos puedan enviar a la corteza cerebral una información visual útil, deben darse una serie de factores indispensables, de lo contrario la visión binocular no es plena ,o simplemente, no existe.

       Es fundamental el papel del cerebro como "director" del sistema orgánico, su objetivo básico es el de conseguir la mayor calidad y cantidad de información mediante el pleno uso de la visión de ambos ojos.

        Desde la perspectiva de la visión como sistema, sus componentes han de estar sanos, la "retina"  de cada ojo y especialmente la parte de ella ("mácula"), capaz de proporcionar la máxima agudeza visual, debe hallarse en plenas condiciones de funcionamiento. Igualmente, las vías ópticas, soporte de la información luminosa transformada en impulsos eléctricos desde las retinas respectivas hasta la corteza cerebral, no presentarán ninguna alteración que dificulte o impida su función.

       Cada ojo, tendrá el estado óptico necesario para  recoger la luz de lo que nos rodea y poderla enfocar de forma adecuada. Así mismo, deberá existir un delicado equilibrio entre los músculos que mueven cada ojo,  permitiendo el mantenimiento de la luz enfocada justo en las retinas respectivas sobre cada "mácula", para que el cerebro reciba dos imágenes similares con la suficiente calidad como para fusionarlas en una y proceder a su interpretación y reconocimiento. Si se produce un fallo en algunos de estos componentes, el estrabismo podrá hacer su aparición.


ESTRABISMO Y ORGANISMO


       Dentro del conjunto orgánico del que el sistema visual es un subsistema, la aparición y desarrollo del estrabismo está ligado, en general y exceptuando los estrabismos paralíticos (por "parálisis" de los músculos que mueven los ojos), a problemas en el desarrollo psicomotor básico del niño, así como en sus relaciones con el entorno y hábitos posturales.

Las complejas y profundas relaciones entre el aparato muscular fino (coordinación visión - movimiento) y el grueso (coordinación general) del organismo, justifican la diferencia entre entender el estrabismo únicamente como problema del sistema visual y entenderlo como manifestación de un problema general de la persona. Para algunos autores se es "estrábico de todo el cuerpo", nueva perspectiva sobre el problema, incidente en considerar a la mayoría de estrabismos como esquemas de comportamiento visual creados por necesidad en un mal proceso de aprendizaje y desarrollo visual. Es por eso que, los programas de ejercicios visuales destinados a tratar el estrabismo, empiezen por reconstruir las fases del desarrollo psicomotriz del organismo en general a partir de la consolidación de su motricidad gruesa hasta la  fina (movimientos más precisos), como base fundamental para la posterior reeducación visual.


UN TIPO DE ESTRABISMO FRECUENTE EN NIÑOS


Hay muchos tipos de estrabismo y varias clasificaciones, uno de los más característicos por su relativa frecuencia en los niños de dos a seis años, es el conocido como estrabismo acomodativo. Este tipo de estrabismo surge a partir de la configuración de una relación errónea entre la convergencia de los ojos sobre el objeto de atención y su capacidad de enfoque (acomodación).

Cuando empieza a desarrollarse la visión binocular, el niño con una hipermetropía superior a la que debería tener por la edad, incapaz de desarrollar una relación flexible entre la acomodación y la convergencia ocular, se enfrenta a un dilema. Su sistema visual, para compensar la hipermetropía (estado de déficit de potencia del sistema óptico del ojo) y poder mantener la visión nítida, ha de acomodar mucho (aportar más potencia), con lo que la convergencia es activada más de la cuenta (por la relación "acomodación-convergencia acomodativa"),produciéndose visión doble. Por otro lado, si evita acomodar en exceso para no arrastrar la convergencia en exceso, entonces se encuentra con que no vé doble pero vé borroso, porque la imagen está desenfocada (al acomodar menos, aporta menos potencia de la necesaria al sistema óptico de cada ojo ).

       Frente a la elección entre visión doble pero nítida y visión simple pero borrosa opta por la primera, ya que, al ser la visión doble un estado indeseable, el cerebro se encargará de contrarrestarla, prescindiendo de una de las imágenes al suprimir la visión de uno de los dos ojos, generalmente el más desfavorecido. Al desaparecer de este modo la visión conjunta y coordinada de ambos ojos, se  manifestará el estrabismo.

       Si no se toman las medidas adecuadas, el ojo funcionalmente "suprimido" acabará por ser más difícil de recuperar con el paso del tiempo.

       No tiene porque presentarse el estrabismo acomodativo en todos los niños con una hipermetropía superior a la normal, se manifestará en aquellos cuya relación entre la capacidad de centraje (convergencia) y la capacidad de enfoque (acomodación) no esté equilibrada. En muchos niños se mantendrá como "foria", fácilmente controlable por la visión binocular.

       El estrabismo acomodativo disminuye e incluso puede desaparecer con las gafas graduadas , la neutralización de la hipermetropía con los lentes convergentes evitará el exceso de acomodación para compensarla y con ello, el excesivo arrastre de la convergencia ocular para centrar el objeto de atención visual.

       Según la edad del niño, el tiempo de manifestación del estrabismo o la agudeza visual del ojo más desviado por ejemplo, además del uso de gafas, se efectuará la obturación del ojo dominante de forma alterna con el otro o más o menos contínua, así como la realización de programas de entrenamiento visual para reforzar la visión binocular.

El objetivo del tratamiento del estrabismo no consiste en conseguir unos ojos "derechos", la idea fundamental es la de conseguir la restauración de la visión binocular, aspecto que no suele acompañar a la aparente falta de desviación de los ojos tras una intervención quirúrgica. Por eso hay que actuar con rapidez frente a las primeras manifestaciones del estrabismo, cuanto antes iniciemos el tratamiento funcional más posibilidades tendremos de restaurar en su plenitud la visión conjunta y coordinada de ambos ojos.

       La opción quirúrgica debe contemplarse como último recurso, un corte de bisturí no cambia una conducta y el estrabismo es una forma de comportamiento visual, siempre que se pueda y siempre que existan expectativas de éxito, es preferible recurrir a programas de rehabilitación visual antes que al quirófano. La operación puede enderezar los ojos, siendo una opción inevitable en estrabismos paralíticos o de origen traumático, pero en los demás casos no elimina el estrabismo sino su manifestación evidente.

       El estrabismo habrá desaparecido cuando, a través de las distintas fases de recuperación por el entrenamiento visual, consigamos tras la visión binocular simultánea (la corteza cerebral recibe las imagenes de ambos ojos), que el cerebro pueda dejar de ver doble, fusionando en una las dos imágenes percibidas, para llegar a la capacidad de apreciación de la profundidad o "estereopsis".


GAFAS Y ESTRABISMO

El uso de gafas con lentes prismáticos ("prismas") puede ser un tratamiento relativamente útil en niños,  para los estrabismos latentes ("forias" elevadas). El prisma, con su capacidad para desplazar la imagen en la dirección y sentido deseada, puede obligar a que el ojo con tendencia a girar se mantenga en su posición correcta de fijación.

      Si la orientación de los prismas contra el estrabismo latente es inviable porque no se tolera, como por ejemplo, en algunos niños y en la mayoría de adultos, en lugar de mantener o llevar al ojo sobre el punto de fijación, el prisma le situará la imagen en la dirección para la que tenga que hacer menos esfuerzo de convergencia o de divergencia, según el tipo de estrabismo latente. En este caso, la función del prisma prescrito no es contrarrestar la foria y a la vez mantener la fusión sino únicamente mantener la fusión (que ya es mucho), desplazando lateralmente la imagen en la dirección en la que los músculos que mueven los ojos  estén más relajados.

      Un estrabismo vertical intermitente (o sea una "foria vertical" o "hiperforia" elevada que a veces "escapa" del control de la visión binocular), se caracterizará porque el esfuerzo visual que la persona afectada por el problema tendrá que hacer para compensarlo, será muy grande (por eso en situaciones de fatiga o tensión nerviosa no podrá compensarse y se manifestará en todo su esplendor).

       Si anteponemos, delante del ojo con tendencia ha irse para arriba, por ejemplo, una lente prismática orientada de tal manera que le envie el objeto de atención en esa misma dirección y sentido, el sistema visual del individuo podrá relajarse y aún manifestándose el estrabismo, no habrá visión doble, esto es, no solamente habrá visión binocular sino que además habra "fusión" porque el cerebro percibirá dos imágenes listas para integrarse en una.

      A la corteza cerebral, le importa poco la posición física real del objeto en el espacio mientras pueda fusionar dos  imagenes ligeramente dispares como para conseguir la apreciación de la profundidad, sea con ayuda de prismas o sin ellos.

       A igual que comentábamos anteriormente, el prisma se podrá dirigir "contra" el estrabismo latente vertical, de este modo, obligamos al ojo a girar hacia la posición normal de convergencia a la vez que facilitamos la fusión, sin embargo esta adaptación de prismas, preferible a la otra porque actuamos contrarrestando el problema, no se tolera en muchos casos.

       El inconveniente del uso de prismas únicamente para mejorar la fusión sin actuar sobre el estrabismo latente, es la creación de una dependencia inevitable. El sistema visual se acostumbra a no compensar (o a compensar menos) la foria elevada , y cuando la persona se saca sus gafas acusa aún más los inconvenientes de la falta de equilibrio entre un ojo y otro. Aún así, para aquellos que ya son usuarios de gafas y por tanto dependientes igualmente de ellas, el añadir unos prismas que les permitan mejorar su comodidad y eficacia visual, es una buena opción.